SGLT-gátlók: a ketoacidosis kockázatkezelése

háttér

Az intenzív inzulinkezelés az egyetlen lehetőség az 1-es típusú cukorbetegség hatékony kezelésére. A hipoglikémiától és a súlygyarapodástól való félelem azonban gyakran akadályozza az optimális inzulinterápiát. A 2-es típusú cukorbetegségre jóváhagyott nem inzulin kiegészítő terápiák többsége nem hatékony 1-es típusú cukorbetegségben. A nátrium-glükóz kotranszporter (SGLT) inhibitorok olyan új orális antidiabetikus szerek, amelyekről kimutatták, hogy hipoglikémia kialakulása nélkül csökkentik az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedőknél a glikált hemoglobint (BbA1c), a glikémiás variabilitást, a vérnyomást és a testsúlyt.

Európában jelenleg két SGLT-gátlót (dapagliflozin, sotagliflozin) engedélyeztek a túlsúlyos és 1-es típusú cukorbetegségben szenvedők további terápiájára. Klinikai vizsgálatokban a hatóanyagok a hipoglikémia fokozása nélkül javították a vércukorszint-szabályozást. Ezenkívül a 2-es típusú cukorbetegeknél kimutatták a kardiovaszkuláris események csökkenését. A legújabb vizsgálatok azonban a diabéteszes ketoacidózis (DKA) abszolút kockázatának növekedését mutatták. Közel normális vércukorszintet vagy enyhe hiperglikémiát figyeltek meg. Ebben a helyzetben a potenciálisan életveszélyes szövődmény felismerése / diagnosztizálása nehéz és késlelteti a kezelést.

Az SGLT-gátlók kezelésében jártas nemzetközi orvosi bizottság, professzor Thomas Danne irányításával, a hannoveri Auf der Bult gyermek- és ifjúsági kórházból ajánlásokat fogalmazott meg arról, hogy miként lehet az SGLT-gátlókkal végzett kiegészítő kezelés biztonságosságát 1-es típusú cukorbetegeknél alkalmazni. növekedés [1].

A betegek kiválasztása

A Danne szakemberei úgy ítélik meg, hogy a betegek alkalmasak az SGLT-gátlók kezelésére, ha a következő kritériumok teljesülnek:

  • normális ketonszint (<0,6 mmol / l vér, nincs ketontest a vizeletben)
  • életmód miatt alacsony a DKA kockázata (pl. BMI <25 kg / m2, mérsékelt alkoholfogyasztás, női nem)
  • Hajlandóság és képesség a ketonszint figyelemmel kísérésére, és ha szükséges, fellépésre magasabb értékek esetén

Az SGLT-gátlók alkalmazása nem ajánlott a következő esetekben:

  • ketogén vagy alacsony szénhidráttartalmú étrend
  • A betegek kihagyják az étkezést vagy túlzottan fogyasztanak alkoholt.
  • Inzulinpumpa használata
  • Hiányzó inzulinadagok
  • A korábban bekövetkezett DKA
  • hosszú hiperglikémiás epizódok gyakori előfordulása
  • terhesség

Az inzulin adagjának beállítása

A ketózis és a DKA elkerülése érdekében az SGLT-gátlóval történő kezelés megkezdésekor az inzulin adagját gondosan és egyénileg kell beállítani minden beteg számára.

  • Az inzulin adagjának 10-20% -kal történő csökkentése viszonylag jól kontrollált betegeknél (HbA1c <7,5% [<58 mmol / mol]), gyakori vércukorszint-ellenőrzés, az inzulinadag kezdeti beállítása legalább 24-48 óránként
  • Nincs vagy csak enyhe dóziscsökkentés kevésbé jól kontrollált betegeknél (HbA1c ≥7,5% [≥58 mmol / mol])

Az SGLT inhibitor adagolása

Klinikai vizsgálatok szerint a DKA kockázata az SGLT inhibitor dózisától függ.

  • A terápiát a lehető legalacsonyabb dózissal kell elkezdeni.
  • Azoknál a betegeknél, akiknek jó tapasztalataik voltak az alacsony SGLT-dózissal kapcsolatban, a dózis növelése megfontolható a klinikai válasz alapján.

A ketontestek monitorozása

A ketontestek vizsgálata azért szükséges, mert az euglikémiás DKA glükóz monitorozással nem mutatható ki.

  • A betegeknek rutinszerűen meg kell mérniük magukat - ideális esetben a β-hidroxi-butirátot a kapilláris vérben, ha ez nem lehetséges, az acetoacetátot a vizeletben.
  • Ha az értékek megemelkedtek, a mérést 1–3 óránként meg kell ismételni a normalizálás érdekében. A tünetek nem korrelálnak jól a ketonémiával, amely gyorsan súlyosbodhat.
  • Szakértők véleménye szerint a ketontestek mérési gyakoriságának az egyéni életmódon és a kockázati profilon kell alapulnia.
  • Mindenesetre ellenőrizni kell a ketonszintet a DKA lehetséges tünetei, például rossz közérzet, kimerültség, émelygés és hányás, valamint az étrend, az aktivitás vagy az inzulinadag változásai és a kísérő események, például fertőzések, kiszáradás, műtét, sérülések, pumpa miatt. elzáródás / meghibásodás vagy stressz.

A kezelés megszakítása / leállítása az SGLT-gátlóval

  • A terápiát meg kell szakítani, ha hányinger, hányás vagy hasi kellemetlenség jelentkezik.
  • Azonnali abbahagyásra van szükség, ha a beteg kórházba kerül, hevesen megbetegszik, vagy nem tud enni vagy inni.
  • Orvosi beavatkozások esetén ideális esetben az SGLT inhibitor alkalmazását három nappal korábban meg kell szakítani vagy le kell állítani.
  • Ha változások vannak az inzulinterápiában (például amikor az injekciókról pumpás rendszerre váltanak), az SGLT inhibitor alkalmazását meg kell szakítani mindaddig, amíg az inzulinadagot nem állítják be és a ketonszint normalizálódik.

A DKA megelőzése

A megnövekedett ketonszint esetén a következő intézkedéseket javasoljuk:

  • Hagyja abba az SGLT inhibitor szedését
  • A ketózis gyors kezelése inzulininjekcióval (gyors hatású inzulin), szénhidrát- és folyadékbevitelsel (15–30 g gyorsan elérhető szénhidrát és 300–500 ml folyadék óránként) a DKA elkerülése érdekében
  • Szükség esetén ellenőrizze az inzulinpumpa rendszerét
  • Forduljon orvoshoz, ha a ketonszint nem normalizálódik, azonnal> 3,0 mmol / l-re

DKA kezelése

Ha a tünetek és / vagy a ketonszint súlyosbodik, a betegeknek ezt meg kell tenniük

  • azonnal forduljon orvoshoz.
  • Tájékoztassa a sürgősségi osztályon lévő orvosokat arról, hogy Ön 1-es típusú cukorbeteg vagy, és SGLT-gátlókat szed, mivel az euglikémiás DKA is jelen lehet.
  • átfogó orvosi vizsgálatnak kell alávetni társbetegségek, például szív- és érrendszeri betegségek vagy tüdőgyulladás jelenlétében.
  • a kapilláris / vénás pH-értéknél a vérben lévő hidrogén-karbonátot, az anionrést és a ketonszintet (β-hidroxi-butirát) vizsgálják.

Betegképzés

A betegeket teljes körűen tájékoztatni kell

  • a DKA kockázati tényezői
  • A DKA, az euglikémiás DKA tünetei
  • a ketonszint monitorozása
  • Intézkedések megnövekedett ketonszint esetén
  • Olyan helyzetek, amikor az SGLT-gátlót fel kell függeszteni, például ha fokozott a fizikai aktivitás vagy megváltozott az étkezési és ivási szokások

Klinikai szakemberek képzése

Csak azok az orvosok írhatják fel az SGLT-gátlókat az 1-es típusú cukorbetegség kezelésének részeként, akik alapos ismeretekkel rendelkeznek az SGLT-gátló kezelés biztonságos használatáról és kockázatairól. Ez a következő stratégiákat tartalmazza a kockázat minimalizálása érdekében:

  • a beteg kiválasztásának kritériumai (alapvető ketonszint, demográfiai / viselkedési szempontok)
  • A betegek képzési / oktatási igényei (kimutatás, ketonszint, tünetek), megelőzési stratégiák, kezelés
  • Észrevétlen DKA, euglikémiás DKA lehetősége
  • Kezelési stratégiák, STICH protokoll:
    - Az SGLT-gátlóval végzett kezelés megszakítása néhány napig
    - Inzulin beadása
    - Szénhidrát / folyadékbevitel

A konszenzusértekezletet az ATTD (fejlett technológiák és cukorbetegség-kezelés) platform szervezte és koordinálta, a Boehringer Ingelheim, az AstraZeneca és a Sanofi finanszírozásával. A szerkesztői támogatást a diaTribe Alapítvány támogatásával nyújtották. A konszenzusos dokumentum szerzői számos ipari vállalat, az NIH és az alapítványok díjainak és támogatásainak beérkezését ismertették. Az adományozók nem voltak bevonva a kiadvány tartalmába.

!-- GDPR -->